Урология: причины мужского бесплодия, обследования, лечение

Мужское бесплодие: причины, формы, обследования, консервативное и хирургическое лечение

Современная урология успешно справляется с разными формами мужского бесплодия с помощью консервативных, хирургических методов лечения, а также посредством ЭКО и ИКСИ.

Урология: причины мужского бесплодия, обследования, лечение

По данным ВОЗ, с проблемой бесплодия сталкиваются около 10 % семейных пар. Примерно в половине случаев к этому диагнозу приводит нарушение репродуктивной функции у мужчины. Столкнувшись с деликатной проблемой, представители сильного пола часто отказываются от медицинской помощи в силу психологических причин. Тем не менее сегодня медицина предлагает различные варианты и дает шанс практически каждому мужчине стать отцом.

Бесплодной считается пара детородного возраста, у которой беременность не наступает в течение 12 месяцев активной половой жизни без использования методов контрацепции. Если в течение года были периоды вынужденного воздержания, например командировки или лечение одного из супругов, их при расчете не учитывают.

Симптомы мужского бесплодия

Если при естественном зачатии без контрацептивов беременность не наступает в течение 12 месяцев, можно заподозрить как женский, так и мужской фактор бесплодия. Мужчине стоит обратить внимание на такие косвенные тревожные признаки:

• нарушенное мочеиспускание (болезненность, учащенный или затрудненный характер);
• ложные позывы к мочеиспусканию;
• изменение цвета и формы полового члена (увеличение, уменьшение, отечность, гиперемия кожи);
• болевые ощущения при эякуляции или половом акте;
• отсутствие эрекции (в перспективе при отсутствии терапии патология развивается в импотенцию);
• увеличение молочных желез.

Причины мужского бесплодия

• Варикоцеле.

Эта патология составляет до 20 % случаев. Из-за расширения сосудов в яичках и семенном канатике образуется кровяной застой. Сперматозоиды оказываются в некомфортных температурных условиях – семя повреждается и гибнет. Качество эякулята ухудшается, зачатие не происходит.

• Гормональные нарушения.

При различных эндокринных патологиях сперматозоиды гибнут, а семенники не производят новых в достаточном количестве. Снижение сперматогенеза бывает при воспалении эндокринных желез, сахарном диабете, патологиях щитовидной железы, избыточной массе тела. По статистике, на долю этой причины приходится до 19 % случаев.

• Наследственные патологии.

Синдром Нунан, Каллмана, Прадера-Вилли и другие генетические заболевания иногда приводят к нарушениям в работе мужской репродуктивной системы (около 15 % от общего числа).

• Воспалительные заболевания мочеполовых органов.

При цистите, уретрите или простатите в мочевыделительной системе изменяется pH. Проходя через мочевой канал, сперматозоиды повреждаются токсинами, теряют часть репродуктивных свойств или гибнут. Эту причину диагностируют примерно в 10 % случаев.

• Заболевания, передающиеся половым путем.

Наиболее опасными для мужской детородной функции являются бактерии хламидия, микоплазма, уреаплазма и трихомонада. При отсутствии лечения состояние спермы неизменно ухудшается, вплоть до абсолютного бесплодия.

• Сексуальные нарушения.

Расстройство сексуальной функции вызывает бесплодие примерно в 35 % случаев. Чаще всего бывают такие состояния:

• Преждевременная эякуляция. Выброс спермы происходит в результате нескольких фрикций, в течение 30–60 секунд или до введения полового члена во влагалище.
• Ретроградное семяизвержение. Семя выходит не наружу, а внутрь, по направлению к мочевому пузырю, который частично остается раскрытым.
• Анэякуляция. Сперма при половом акте не выделяется вообще.
• Импотенция. Крайняя степень нарушения эректильной функции.
• Аноргазмия. Во время полового акта оргазм не достигается. Патология делает зачатие естественным путем невозможным.
• Непроходимость (обтурация) семявыносящих канальцев.

Семявыносящие канальцы закупориваются на фоне воспаления, вследствие образования спаек или рубцов. Если процесс односторонний, количество выделяемых сперматозоидов резко сокращается. Если двусторонний – семя вообще не выделяется.

• Анатомические дефекты полового члена.

Гипоспадия, фимоз, эписпадия, искривления полового члена препятствуют попаданию эякулята в полость влагалища. При таких анатомических дефектах качество спермы также ухудшается.

• Иммунологическое бесплодие.

Иногда происходит сбой – организм начинает вырабатывать антитела к собственным сперматозоидам. В результате они склеиваются и теряют способность к передвижению. Это достаточно редкий случай.

• Идиопатическое бесплодие.

Если выяснить причину объективно не удается, говорят об «идиопатическом бесплодии». Оно возникает вследствие оксидативного стресса – комплекса факторов, которые пагубно воздействуют на сперматогенез и качество спермы.

• Перекручивание яичек.

Из-за патологического поворота яичка относительно нормального расположения кровеносные сосуды и нервные окончания сдавливаются, сперматогенез нарушается. Если не оказать неотложную помощь, состояние приведет к ишемии тканей и отмиранию клеток.

• Крипторхизм.

Неопущение яичек в мошонку – серьезная анатомическая патология мужской репродуктивной системы.

• Гипогонадизм.

Вследствие недостаточности яичек у мужчин снижается количество половых гормонов. Среди характерных клинических проявлений патологии – отсутствие либидо и потенции.

Сперматозоиды становятся менее жизнеспособными и по другим, банальным причинам. Например, из-за ношения тесного белья или частого посещения бани. Иногда на сперматогенез влияет прием антибиотиков или общее снижение иммунитета.

Формы бесплодия

• Секреторное – нарушение выработки сперматозоидов.

Причина – патология яичек. Под действием вредных факторов, например токсических веществ или повышенной температуры, возникает временное секреторное бесплодие. При генетических или врожденных аномалиях канальцев придатков яичек оно имеет постоянную форму. Некоторые поражения, как атрофия секреторных клеток, носят необратимый характер.

• Экскреторное – затрудненное выведение сперматозоидов из семявыводящего канала.

Сперматозоиды не попадают в семенную жидкость из-за спаек в канальцах или новообразований на фоне воспалений, вследствие травм или ЗППП.

• Аутоиммунное – выработка антител к собственным сперматозоидам.

Иногда после травмы или по другой причине естественный барьер между сосудами и семявыносящими протоками нарушается – организм принимает сперматозоиды за чужеродные тела и формирует иммунный ответ. Антиспермальные антитела уменьшают подвижность половых клеток, которые погибают.

• Сочетанное – присутствуют признаки секреторного и экскреторного бесплодия.

Сперматозоиды не способны к достаточному созреванию. Ситуация усложняется наличием препятствия к их выведению, например эректильной дисфункцией.

• Относительное – без видимых причин.

Иногда оплодотворение яйцеклетки не происходит даже при нормальной спермограмме и регулярной половой жизни.

Диагностика мужского бесплодия

Чтобы точно определить причину и форму бесплодия, назначают комплекс анализов и обследований:

• Прием уролога. Специалист осматривает органы репродуктивной системы на предмет видимых изменений формы и цвета.
• Спермограмму.
• Анализы крови – на определение уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы, на наличие антител к собственным сперматозоидам (чтобы исключить аутоиммунное бесплодие).
• Мазок из уретры на наличие воспаления.
• УЗИ мошонки. Определяет размеры и анатомическое строение яичек, семенных канатиков и придатков, обнаруживает спайки и кисты.
• ТРУЗИ – трансректальное УЗИ простаты. Позволяет выявить локализацию стеноза (сужения) семенных канатиков.

Тактика обследования

Обследование должно максимально точно определить причину бесплодия. С помощью спермограммы удается понять, что это:

• ухудшение качества спермы;
• сексуальные особенности, которые препятствуют доставлению спермы во влагалище.

Как интерпретируют результаты спермограммы

Спермограмма – это базовый анализ, от результатов которого зависит дальнейшая тактика. Она исследует такие показатели:

• общий объем эякулята;
• количество в нем сперматозоидов и их концентрация;
• их подвижность и жизнеспособность;
• доля клеток с нормальным строением;
• вязкость биоматериала;
• агглютинация (склеивание сперматозоидов между собой);
• агрегация (склеивание спермиев с частицами слизи, эпителием, другими клетками, сперматозоидами);
• наличие антиспермальных антител (MAR-тест);
• наличие различных включений.

MAR-тест определяет наличие антиспермальных антител классов IgG и IgA. Если они есть, значит, организм по неизвестной причине отторгает собственные сперматозоиды. В таких случаях диагностируют аутоиммунное бесплодие. Паре предлагают сразу отказаться от маловероятного естественного зачатия в пользу искусственного оплодотворения.

Результаты спермограммы интерпретируют по такой схеме:

Тактика обследования при хороших показателях спермы

В случае хорошей спермограммы специалисты продолжают поиск причин в других направлениях.

• Изучение кариотипа обоих партнеров (кариотипирование).

Кариотип – это хромосомный набор, который остается неизменным в течение жизни. Некоторые здоровые люди без внешних проявлений являются носителями хромосомных аномалий. Именно их и выявляет цитогенетическое исследование. Нарушение кариотипа встречается редко. Если оно обнаружено, показано проведение протокола ЭКО в ПГТ-а эмбрионов или применение донорской спермы в протоколах ВРТ.

• Поиск причины повышенных лейкоцитов в сперме.

Избыток лейкоцитов указывает на воспалительный процесс. Необходимо найти источник инфекции и устранить ее. Иногда именно она мешает естественному зачатию.

• Дополнительные обследования.

Есть много других более углубленных и дорогостоящих тестов, проведение которых целесообразно, если базовые анализы не помогли обнаружить причину.

1. Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов показывает количество в эякуляте единиц с нарушением целостности ДНК. В норме их может быть до 15 %, при бесплодии – более 30 %.
2. ЭМИС – это расширенная спермограмма, включающая 45 критериев вместо стандартных восьми. Электронное микроскопическое исследование позволяет рассмотреть сперматозоид под увеличением в 25 тысяч раз и обнаружить «внутреннюю поломку» в морфологически нормальном спермии.
3. FISH-анализ спермы – это исследование хромосом в сперматозоидах флюоресцентными зондами. Хромосомный набор может соответствовать норме или иметь аномалии. Как правило, количество аномальных сперматозоидов в сперме не превышает 10 %, поэтому даже при отклонениях мужчина может иметь детей.
4. АФК-тест определяет наличие в сперме активных форм кислорода (АФК). При переизбытке они инициируют патологические изменения в сперматозоидах – окисляют ДНК, белки, клеточные липиды. Это явление называют оксидативным стрессом, при котором прогноз на естественное зачатие серьезно снижается.

Благодаря современным диагностическим методам причину мужского бесплодия удается обнаружить в большинстве случаев.

Тактика при плохих показателях спермограммы.

Плохие показатели спермограммы – это сигнал к тому, что диагностику причин бесплодия нужно продолжать. Предстоит изучить морфологию клеток, хромосомы, гормональный фон. Существуют разные сценарии нарушений:

Вариант 1. Сперма не выделяется.

Если после завершения полового акта сперма не выделяется наружу, необходимо взять анализ мочи после оргазма на наличие в ней сперматозоидов. Если результат положительный, диагностируют ретроградное семяизвержение (эякулят выбрасывается в полость мочевого пузыря). При отрицательном результате проводят дополнительные обследования – УЗИ, уровень гормонов, генетические тесты (кариотипирование, анализ на муковисцидоз, AZF – фактор азооспермии и др.).

Вариант 2. Сперма выделяется, но в ней нет сперматозоидов.

В этом случае важно определить, производятся ли спермии вообще. Возможно, из-за неправильного строения половых органов они не доходят до влагалища. Для этого проводят УЗИ, прибегают к другим методам изучения репродуктивной системы, проверяют уровень гормонов, при необходимости обращаются к генетическим тестам.

Вариант 3. Половые клетки слабоподвижны, имеют нарушения строения, их мало.

Чаще всего так бывает при варикоцеле, поэтому в первую очередь исключают это заболевание. Если оно не подтвердится, проверяют уровень гормонов, анализируют образ жизни пациента, вредные факторы, другие возможные причины нарушения сперматогенеза.

Плохие показатели спермограммы – это не приговор, а руководство к дальнейшим действиям

Схема лечения мужского бесплодия

К лечению приступают, когда причина определена. Универсальной таблетки или укола, способного быстро избавить от мужского бесплодия, не существует. Предстоит пройти комплексную медикаментозную терапию, а при необходимости – и хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение включает препараты таких групп:

• Антибиотики. Показаны при бактериальной инфекции, вызвавшей бесплодие.
• Иммуномодуляторы. Назначают после антибиотикотерапии, чтобы повысить сопротивляемость организма к новым инфекционным агентам.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Актуальны при воспалениях мочевыделительной системы.
• Поливитамины. Чтобы повысить сперматогенез, мужчине подбирают комплекс с преобладанием витаминов А и Е, обязательно с цинком и селеном.
• Глюкокортикостероиды. Показаны при аутоиммунной форме мужского бесплодия. Гормональные препараты (гидрокортизон и преднизолон) приостанавливают выработку антител к собственным сперматозоидам.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, мужчине рекомендовано оперативное вмешательство. Не обойтись без хирургии и при таких патологиях, как варикоцеле и стеноз семенных канальцев.

Практикуют такие хирургические методы:

• Варикоцелэктомия – устранение варикозного расширения вен вдоль семенного канатика.
• Вазовазостомия – микрохирургическое восстановление ранее перевязанных семявыводящих протоков после вазэктомии (мужской стерилизации), после чего выделение сперматозоидов возобновляется.
• Анте- или ретроградная склеротерапия – введение специальных растворов в расширенные внутренние семенные вены при варикоцеле под контролем рентгена.
• Резекция выходящих отделов семявыбрасывающих протоков – удаление участков, препятствующих нормальному выделению спермы.
• Лигирование яичковой вены – возможно открытое или лапароскопическое вмешательство.

Вспомогательные методы лечения мужского бесплодия

Сегодня стать отцом реально даже при плохих показателях спермограммы и аномалиях строения репродуктивных органов. Вместо длительного консервативного лечения или опасной хирургии можно обратиться к инновационным технологиям и воспользоваться одним из вариантов:

• ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.

Яйцеклетка оплодотворяется в лабораторных условиях отобранными здоровыми сперматозоидами. Эмбрион пересаживают в полость матки. Возможно использование донорской спермы.

• ИКСИ (от англ. ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – «внутрицитоплазматическое введение сперматозоида».

Благодаря этому методу стать отцом может практически каждый мужчина независимо от качества спермы. Его используют даже при азооспермии (полном отсутствии в сперме зрелых сперматозоидов) и после вазэктомии. В таких случаях спермии извлекают из яичка или его придатка.

Для оплодотворения достаточно одного зрелого сперматозоида. Его вводят в яйцеклетку с помощью стеклянной микроиглы. Прокол быстро закрывается, не травмирует яйцеклетку и не оказывает негативного влияния на дальнейшее развитие эмбриона.

В отличие от классического ЭКО, когда сперматозоиды в пробирке самостоятельно преодолевают три барьера (клетки лучистого венца в яйцеклетке, ее прозрачную оболочку и плазматическую мембрану), при ИКСИ эти препятствия устраняют искусственно. Поэтому сперматозоид легко достигает цели и вероятность оплодотворения повышается в разы.

Современные методы получения сперматозоидов

В сети клиник NGC применяют современные методики получения сперматозоидов, рекомендованные Европейским сообществом урологов:

• PESA.

При обструктивной азооспермии, когда сперматозоиды не попадают в эякулят из-за непроходимости семявыводящих путей, а также в ряде других клинических случаев выполняют чрескожную пункционную биопсию придатков яичек. Манипуляция малотравматичная, проводится при внутривенной или проводниковой анестезии. Эффективность процедуры зависит от степени выраженности патологии и длительности заболевания – от 60 до 85 %.

• MESA.

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов – это наиболее прогрессивная и безопасная методика. Полноценные зрелые сперматозоиды отбирают под визуальным контролем через небольшой разрез (1–2 см) на мошонке – из расширенных семенных канальцев придатка яичка.

• TESA.

Если не удается получить сперматозоиды из придатков, выполняют аналогичную пункционную биопсию яичек. Операция малотравматичная, без открытого доступа. Шансы на получение сперматозоидов напрямую зависят от степени поражения тканей.

• TESE.

Открытая биопсия яичек проводится, если необходимо получить большое количество материала ткани.

• Микро-TESE.

Микрохирургическая биопсия яичек практикуется у мужчин с тяжелыми формами нарушений сперматогенеза, а также с генетическими патологиями. Метод эффективен, даже если сперматогенез сохранился только в 1 % семенных канальцев. К нему прибегают при секреторной азооспермии, когда сперматозоиды вообще не формируются, при гипоплазии яичек (уменьшении размера), при крипторхизме (неопущении яичек в мошонку).

Профилактика мужского бесплодия

Ни один представитель сильной половины человечества не застрахован от мужского бесплодия. С каждым годом ухудшается и состояние окружающей среды, и состав воздуха, и качество питания, поэтому многие болезни неизменно молодеют. Чтобы сохранить здоровье репродуктивной системы, мы рекомендуем:

• проходить осмотр врача-уролога не реже, чем раз в год;
• вести здоровый образ жизни;
• соблюдать принципы рационального и сбалансированного питания;
• отказаться от случайных половых связей;
• обращаться в медучреждения при первых признаках патологий мочеполовой системы;
• своевременно лечить воспаления репродуктивных органов.

Если, несмотря ни на что, вам не удается стать отцом естественным путем, не отчаивайтесь. Специалисты андрологического отделения клиники NGC проведут комплексное обследование и помогут вам решить эту деликатную проблему и стать счастливыми отцами здорового ребенка.